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Nom * :
Prénom :
Sexe* : Masculin Féminin
Situation Familiale* : Seul Couple
Nombre d'enfants * : Age * :
Né le (jj-mm-aa) * :
Lieu * : Dépt * :
Nationalité :
Adresse * :
Code Postal * : Ville * :
Email * :
Tel * : Portable * :
Comment nous avez vous connu ? * :
Parents : Logement individuel : Hôtels : Foyers : Sans Domicile : Armée Hébergement (autres parent, amis) :
Nom de l'organisme * :
Responsable * : Tel * :
CDI Formation professionnelle Contrat professionnel CDD Demandeur d'emploi Interim Stage Universitaire Contrat aidé Etudiant Scolaire Autre, précisez (en saisie libre)
Salaires et traitements Allocation parentale Assedic Bourse universitaire Pension alimentaire Prestations sociales hors logement (AAH, API, RMI,…)
Montant mensuel net * :
Tel * :
Chambre multiple : Chambre individuelle : Studio :
Date d'entrée * : Date de sortie * :
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