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Etat Civil

Nom * :

Prenom :

Sexe* : Masculin Féminin

Situation Familiale* : Seul Couple

Nombre d'enfants * : Age * :

Né le (jj-mm-aa) * :

Lieu * : Dépt * :

Nationalité :

Adresse * :

Code Postal * : Ville * :

Email * :

Tel * : Portable * :

Comment nous avez vous connu ? * :

Nature du Domicile Actuel

Parents : Logement individuel : Hôtels : Foyers : Sans Domicile : Armée Hébergement (autres parent, amis) :

Présentation du candidat par l'intermédiaire d'un organisme

Nom de l'organisme * :

Responsable * : Tel * :

Adresse * :

Code Postal * : Ville * :

Situation professionnelle

CDI Formation professionnelle Contrat professionnel CDD Demandeur d'emploi Interim Stage Universitaire Contrat aidé Etudiant Scolaire Autre situation

Nature de vos ressources

Salaires et traitements Allocation parentale Assedic Bourse universitaire Pension alimentaire Prestations sociales hors logement (AAH, API, RMI,…)

Montant mensuel net * :

Adresse de l'employeur ou de l'établissement de formation

Nom * :

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Code Postal * : Ville * :

Tel * :

Type de logement souhaité

Chambre multiple : Chambre individuelle : Studio :

Date d'entrée * :